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Alter, Pflegegrad, Größe und Gewicht

Wie groß sind Sie?

Welchen Pflegegrad haben Sie?

Wie viel wiegen Sie?

Wie alt sind Sie?

Mobilität und Gehfähigkeit

Diese Angaben sind freiwillig

Können Sie selbstständig und sicher gehen?

Können sie selbstständig eine Treppe mit 10 Stufen bewältigen?

Wie lange können Sie ohne Beschwerden sitzen?

Sind Sie bettlägerig?

Wohnsituation

Diese Angaben sind freiwillig

Wo wohnen Sie derzeit?

Auf welcher Etage befindet sich Ihr Wohnbereich?

Wie erreichen Sie Ihren Wohnbereich?

Befindet sich das Badezimmer auf derselben Etage wie Ihr Wohnbereich?

Wie ist Ihr Badezimmer ausgestattet?

Vorhandene Hilfsmittel

Diese Angaben sind freiwillig

Welche Hilfsmittel verwenden Sie bereits?

Welche Dauerversorgungen bekommen Sie bereits?

Gibt es in Ihrem Haushalt Hilfsmittel die nicht mehr benötigt und abgeholt werden können?

Haben Sie eine konkreten Unterstützungsbedarf mit Hilfsmitteln oder anderen Unterstützung?

Pflegesituation

Diese Angaben sind freiwillig

Ich werde gepflegt oder unterstützt von

Wie viele Medikamente nehmen Sie täglich ein?

Bei welchen Tätigkeiten brauchen Sie mindestens einmal die Woche Hilfe eine Pflegeperson

Liegen Lähmungen oder Muskelverkrampfungen (Spastiken) vor?

Liegen Amputationen an den oberen Gliedmaßen vor?

Liegen Amputationen an den unteren Gliedmaßen vor?

Liegt eine Inkontinenz vor?

Gibt es Einschränkungen Ihrer Sinneswahrnehmung und/oder Kommunikation?

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